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<p><strong>一、进展情况</strong></p><p> 总体来看，各试点城市党委、政府高度重视，贯彻落实中央的决策部署，按照保基本、强基层、建机制的要求，遵循上下联动、内增活力、外加推力的原则，因地制宜，大胆探索，锐意创新，改革取得了一定进展和阶段性成效。特别是在重点领域、关键环节，比如改革公立医院管理体制、破除“以药补医”、推进价格调整、提高医务人员收入待遇以及加大财政投入方面都积累了一些好的经验，取得了积极进展，有些做法完善后可以复制推广，为理清改革路子奠定了基础。</p><p> （一）优化资源配置。试点城市大都修订了区域卫生规划，并以此为引领，加强薄弱领域和薄弱环节能力建设，千人口医生数和千人口床位数分别比改革前增加了0.75和0.81。试点城市通过组建医疗联合体、托管、院办院管等形式促进医疗资源整合，强化基层服务能力，推动分级诊疗，提升了资源使用效率。其中，组建医联体是优化配置医疗资源的主要方式，也是构建城市新型医疗服务体系的新趋势。镇江医联体的做法值得总结完善。</p><p> 各地医疗资源配置面临的主要问题：规划缺乏刚性约束力，属地化管理尚未落实，资源配置缺乏前瞻性，规划以硬件建设为主，人才队伍建设明显滞后于床位规模发展等。</p><p> （二）管理体制改革。主要有4种模式：</p><p> 一是卫生计生行政部门外组建专门办医机构，为市政府直属事业单位或行政机构。办医机构直接对理事会（政府）负责。此种模式通过建立专门的公立医院管理团队，提升了公立医院精细化、专业化管理水平；但办医机构可能逐步演化为第二个卫生计生行政机构，且往往只负责管理市级政府所办公立医院，造成医疗资源分割。</p><p> 二是卫生计生行政部门内设办医机构。一些地方在卫生计生行政部门内设立办医的处（室）。这种模式的问题是办医机构仍属于行政机构，与现有的管理模式基本相同，难以实现专业化、精细化管理，难以有效解决“政事分开、管办分开”问题。</p><p> 三是卫生计生行政部门组建专门办医机构，为事业单位，并建立理事会，政府相关部门及医院负责人为理事会成员。办医机构相对独立于卫生计生行政部门，执行理事会的决议，对理事会负责，不对卫生计生行政部门负责。这种模式的优点是在大卫生框架下推进了“政事分开、管办分开”，同时也有利于理顺办医机构与医院之间职能。</p><p> 四是医院建立理事会，这种模式多适应于产权多元化或政府把公立医院委托给非政府组织经营管理的医院。</p><p> 公立医院管理体制改革核心是推进政事分开和管办分开。政事分开就是要处理好政府和办医机构的关系，使卫生计生行政部门从直接对公立医院日常运行管理中“解脱”出来，更加注重制定规划、建立标准、完善制度、加强监管；组建政府相关部门和利益相关方组成的管委会等，承担政府办医职能；专业性管理机构是一个事业单位性质或非营利性组织，提升日常办医工作的效率。管办分开就是实现医院管理与办医机构的分开，医院的微观管理权要下放给医院，切实让医院院长扮演好“管医”角色。</p><p> （三）破除以药补医。6个试点城市对全市所有公立医院取消了药品加成，并建立了通过调整医疗服务价格、财政适当投入和医院自行消化等多方共担的补偿机制。截至2014年5月，试点城市取消全部药品加成的公立医院（共计115所）减少的账面加成收入中，调整医疗服务价格补偿81.44%，增加财政投入补偿3.66%，其他渠道（主要是药商返利）补偿7.78%，医院自己消化7.21%。</p><p> 评估发现取消15%的药品加成仅能切断医院层面“医”与“药”的收入联系，不能从根本上破除以药补医，更难以解决医生逐利问题。破除以药补医必须同步推进取消加成、药品定价、流通、招标采购机制改革，挤压药价水分，大幅降低虚高药价。同时推进基本医保支付方式改革，引导医院和医务人员规范行为、控制费用。这也能够为医疗服务价格调整腾出空间。</p><p> （四）医疗服务价格调整。11个城市进行了调价。从调价方式看有两种做法：一种是以取消15%药品加成政策核定医院减少收入的总量，对部分医疗服务价格进行调整。这种做法的优点是测算相对简单，易于实施。缺点是仅对取消加成部分进行补偿，不能满足医院运行需要。另一种是取消药品加成后，根据医院总收入及运行情况进行综合调价。这种方式较为科学合理，能够保证公立医院正常运转，但需要进行精确计算，对调整幅度的把握有一定难度。从调价项目来看，一些城市只对个别项目进行调整，一些城市进行了综合调价。三明市根据腾出药品费用空间逐步推进的做法具有借鉴意义。</p><p> 价格调整面临的问题：一是空间小，由于药品和耗材价格居高不下，医疗服务调价空间有限；二是不系统，存在“就加成补加成”的问题，不是根据医院收入的总量调整价格；三是不聚焦，调价重点不突出，撒“胡椒面”，需要进一步理顺医疗服务技术劳务价格，而对于群众反映强烈的检验项目和检查治疗价格，一些地方没有调整；四是与医保衔接不够，价格杠杆对分级诊疗的调控作用未能有效发挥，有的地方反而刺激了患者到大医院就医。</p><p> 建议价格调整要妥善处理好三个关系：一是处理好蹄疾与步稳的关系。鼓励地方按照总量控制、结构调整的原则，全面调整医疗服务价格。暂不具备条件的地方可采取分步实施。先对取消15%加成部分进行调整，实现平移；再伴随药品和耗材价格水分的挤出，以腾出空间的总量进行结构性调整；最后进行动态综合调整。二是处理好全面与重点的关系。把挤出的调价空间更加聚焦到能够体现医务人员价值和调动医务人员积极性的项目上。三是处理好价格调整与医保支付的关系。价格调整与医保支付相互衔接，总体上不增加群众看病负担，这一点必须坚持；但要科学衔接，将医保支付的重点放在住院、手术、护理等费用调整方面，发挥促进分级诊疗的作用。</p><p> （五）医保支付方式改革。各地在总额控制基础上，推进按病种、按人头、按服务单元、按床日等多种付费方式并存的复合式支付方式。</p><p> 医保支付方式改革总体进展缓慢，主要原因包括医疗服务行为的规范性有待提高，医保经办机构的管理水平和改革动力需要加强，缺乏对医务人员按照临床路径开展诊疗的激励约束，医院管理和信息化水平尚不适应改革推进等。</p><p> 建议出台更有针对性的指导性文件，明确改革重点与步骤。鼓励各地结合实际，探索推进多种形式的支付方式改革。当前可考虑以扩大按病种付费为突破口，对每年推行的病种数量和覆盖患者比例提出明确要求。在基层医疗卫生机构重点推进按服务人头付费，并鼓励与家庭医生签约服务挂钩。</p><p> （六）人事制度改革。试点城市大多进行了微调，成效不明显。公立医院编制数普遍低于人员需求量，编外人员比例已占到总量的1/3－1/2。一些试点城市探索实行稳定存量编，增量编制核定与岗位设置、职称评定、退休待遇等挂钩，与财政补助不挂钩，实行定编定岗不定人，其经验可供参考。虽然多数试点的公立医院编内和编外人员在绩效考核和奖金分配方面基本没有差别，但由于编内外人员在基本工资、事业发展和养老待遇等方面的差别，以及部分试点城市对公立医院财政补助仍与编制数挂钩等因素，医院和医务人员仍看重编制。厦门、马鞍山、宝鸡等城市推进人事制度改革的经验值得借鉴。</p><p> 推进人事制度改革要围绕这些核心问题寻找突破口。基本思路是要完善聘用制度和岗位管理制度，探索同岗同待遇，以岗定人，以岗定职称。特别是要加快推进医师分类管理和社会化养老保险体制建设。</p><p> （七）分配制度改革。大多数试点城市都是在现有事业单位绩效工资制度框架内，推进分配制度改革，鼓励多劳多得，对医务人员实行正向激励，奖励性绩效工资（奖金）占医务人员总收入的比重在30%－60%。对医务人员收入现状和主观评价的调查显示，目前多数城市医务人员平均实际收入水平与预期是相符合的，一些中西部试点城市医务人员收入水平有待提高。一些试点城市对公立医院的工资总额控制缺乏弹性，制约了公立医院医务人员收入水平的提升。除工资水平外，一些医务人员之所以对现状不满意，主要原因是医务人员工作量很大，工作时间长，超时工作情形普遍，付出与实际收入有差距，心理不平衡；年轻医务人员、护士收入较低；工资结构中基本工资占比偏低，影响了退休后的待遇，灰色收入冲击医务人员道德底线。</p><p> 从评估看，试点公立医院试图将医务人员收入不与药品、检查等直接挂钩，但由于收入分配制度改革还不到位、医院逐利机制尚未破除等原因，在具体考核方面，却存在千丝万缕关系，难以从根本上解决医务人员大处方、大检查的逐利倾向。</p><p> 三明市推出了年薪制，在分配制度改革方面迈出了关键性的一步，其特点包括设定院长和医生收入的“天花板”，以控制费用、规范行为为重点建立考核体系，做大医院工资总额的“蛋糕”等。三明的做法经过完善后可以借鉴。</p><p> （八）分级诊疗制度建设。试点城市通过基本医保引导、创新服务模式、提升基层水平、价格杠杆调节等方式推动基层首诊，但成效不明显，甚至出现了大医院诊疗人次增长幅度远高于基层的情况。主要原因有基层服务能力有待进一步提高，医保支付政策和价格调控对患者的制约引导力度有限，大医院的过快扩张对优质医疗资源和患者形成了“虹吸”现象，转诊转院制度不健全，部分医疗、医保政策与分级诊疗的理念相互抵触等。西宁市、上海市长宁区推进分级诊疗制度建设的经验可供参考。</p><p> 建议尽快对各地分级诊疗的做法进行全面评估，对影响分级诊疗制度建设的一些政策进行调整，把基层能力提升、价格杠杆和医保支付政策作为核心工具，全面做好分级诊疗制度的顶层设计。</p><p> （九）财政投入。试点城市都加大了对公立医院改革试点的财政投入。有些试点城市还创新财政投入方式，朝着以投入促改革、建机制、增活力的方向探索推进。围绕政府需要落实的对公立医院6方面投入政策，一些试点城市对离退休人员经费、重点学科发展和公立医院提供公共卫生服务补助等落实情况较好；受制于地方财力和缺乏规划配置标准等因素，对公立医院基本建设和设备购置，大多数城市没有落实到位。此外，部分试点城市制定了对中医医院的投入倾斜政策。</p><p> 继续加大财政投入是推动改革稳步向前迈进的必要条件，建议按照规范标准、落实政策、创新方式、调整结构的思路完善投入机制。规范标准，就是公立医院建设规模和水平要有标准，同时公立医院内部要加强成本核算，规范支出标准；落实政策，就是落实现有公立医院的投入政策；创新方式，就是要改变过去按人头、按床位、按项目补助方式，改为以绩效为导向的方式；调整结构，就是根据公立医院总体经济运行情况，综合考虑财政、医保、个人负担等渠道，合理确定价格调整和财政补助的补偿结构。</p><p> （十）推进社会力量办医。各地在全面贯彻落实中央出台的鼓励社会力量办医政策文件的同时，还出台各种奖励政策，有力地推动了民营医院发展。一些试点城市采取托管、股份制、职工收购、整体转制等方式探索公立医院转制。</p><p> 除了一些地方鼓励社会办医政策落实不到位，还存在“玻璃门”、“弹簧门”等问题外，社会办医还存在以下苗头性和倾向性问题：一是存在“一哄而上”的情形，对参与办医的社会力量缺乏评估与甄别。二是对尚未形成统一认识的重大问题如医疗行业是否允许政府参股的混合所有制等缺乏深入研究。三是对改革效果缺乏评估，如引入社会办医对宏观资源配置的公平、效率、整体医药费用等产生的影响等。以上这些问题，建议在深入调研基础上，加强顶层设计和政策研究。</p><p> （十一）推进便民惠民措施。试点城市围绕解决群众看病不方便、不便宜、不舒适、不放心等问题，出台了多项便民惠民措施，如优化诊疗流程、开展预约诊疗、推广优质护理服务等。这些措施给群众带来了好处，但医院院长和医生也反映存在一些问题：一是一些措施如“无假日门诊”增加了医务人员的工作负荷，延长了工作时间。二是普通门诊比例过高。建议对前一阶段各项便民惠民举措产生的综合效果进行全面评估，根据评估结果对下一步开展的便民惠民服务重点和措施进行完善调整。</p><p> （十二）加强医院信息化建设。总体上看，改革试点以来，公立医院信息化建设水平明显提高，在优化资源配置、加强内部管理、方便群众看病、强化监督管理等方面都发挥了积极作用。但也存在一些问题：一是缺乏顶层设计，信息标准不统一，重复建设、重复采集数据较为普遍。二是缺乏既熟悉卫生管理又了解信息技术的专业人员。三是医院信息系统难以适应外部管理要求，公立医院信息系统难以与医保管理、医疗监管等外部系统对接。</p><p><strong>二、初步成效</strong></p><p> 一是各地推动改革的认识进一步深化。4年多的试点攻坚，各方面对公立医院改革的看法、态度、认识都发生了积极的转变，由责备求全到献计献策，由静等观望到克难奋进。各试点城市党委、政府推进改革的动力明显提升；各相关部门主动进入角色，深入研究问题；广大公立医院院长和医务人员愿意投身改革，积极出谋划策。</p><p> 二是公立医院发展运行逐渐走上良性轨道。试点城市收入结构日趋合理，呈现“三升三降”的可喜变化，即收入结构逐步优化，医疗收入（不含药品收入）占业务收入的比重稳步提升，2013年较2009年提高了近2个百分点，药占比逐渐下降；支出结构出现了积极变化，人员支出占医院业务支出的比重逐步上升，2013年较2009年提高了近5个百分点，管理运行成本占比明显下降，2013年较2009年降低了近9个百分点；公立医院运行效率有所提升，出院患者平均住院天数明显降低，与2009年相比，2013年三级公立医院和二级公立医院出院患者平均住院天数分别缩短了2.2天和1.4天。</p><p> 三是医务人员积极性得到调动。医务人员收入水平稳步提升，大部分医务人员对工作表示满意，对公立医院改革信心逐步提高。</p><p> 四是改革给人民群众带来了实惠。医药费用过快上涨的势头得到初步控制，改革后三级公立医院次均诊疗费用和人均住院费用增长率都得到有效控制；群众看病费用自付比逐渐下降，较改革前降低了10个百分点左右；患者对就诊体验的满意度较高，对医改进展总体肯定。</p><p> 五是改革对经济社会发展全局产生了积极影响。中央和地方各级财政加大对公立医院的投入力度，拉动了宏观经济的增长。养老、康复、护理等延续性医疗服务体系的发展，吸收了劳动力就业，发挥了服务业对拉动消费和投资的积极作用，也为应对人口老龄化、减轻家庭和社会负担探索出路子。公立医院改革对“稳增长、促改革、调结构、惠民生”正在发挥积极的溢出效应。</p><p><strong>三、问题挑战</strong></p><p> 一是“看病难、看病贵”问题仍然比较突出，公立医院逐利机制尚未完全破除。患者在大医院住院费用个人支付比例普遍超过50%，超过1/5的患者认为看病贵。一些公立医院虽然取消了药品加成，但其逐利机制尚未得到有效遏制，药占比并未出现明显下降，甚至出现了以检查、化验养医的情形。</p><p> 二是组织实施机制尚未理顺，影响了推进改革整体合力的形成。公立医院改革试点的领导体制和工作机制尚未理顺，绝大多数试点城市的公立医院改革工作都由市政府分管领导牵头，并未纳入到市委全面深化改革的整体框架中去；一些城市有等待观望的心态，个别地方甚至出现懒政、怠政现象，对改革推进情况尚未建立考核评价制度，对于进展不力的方面又缺乏问责机制。</p><p> 三是“三医”联动改革进展不平衡，“三医”改革都有亟待改进的地方。从医疗方面来看，建设发展和管理服务改善等方面的措施往往推进较快，体制机制改革进展不明显。从医保来看，各地改革的重心仍然集中在提标扩面方面，支付制度改革缺乏宏观指导，进展滞后，医保对医疗行为的激励约束作用没有充分发挥。从医药方面来说，大部分地区只是将改革重点放在取消15%的账面药品加成方面，生产、流通、招标采购等方面的改革进展迟缓，药价虚高问题仍然凸显。此外，“三医”改革在政策设计及推进实施中，动而未联，没有做到相向而行，形成整体合力。</p><p> 四是改革的路径需要进一步明确，重点需要更加突出，力度需要继续加强。改革的突破口不明确，多数试点城市先从容易操作、感兴趣的做起，表面看起来都启动了改革，但实质性的举措不多，未触及改革的根本，存在避重就轻的现象。改革没有抓住主要矛盾，有的试点城市“眉毛胡子一把抓”，对各项任务都只是“蜻蜓点水”般进行了尝试，改革的深度和力度不够。有的城市“东一榔头西一棒子”，缺乏连贯性、系统性，影响了改革的成效。</p><p> 五是改革的综合性不强，政策集成叠加效应需要进一步加强。从试点看，单项改革有不少亮点，但鲜有可推广性的改革模板，导致单项改革难以持续，效果打了折扣。一些地方只选择了几所公立医院开展改革，容易形成“洼地效应”，使改革先行者吃亏，不利于改革的深化。不同层级政府举办公立医院的全行业、属地化管理尚未落实，没有形成各级政府协调推进改革的联动机制。</p><p> 六是改革的技术和管理支撑不够，改革的科学性和精准性需要进一步增强。一些改革政策未能充分考虑卫生行业的特殊性，增加了改革成本，影响了其他改革措施的推进和成效。而信息化建设水平滞后，对医院外部监管和内部管理的科学化水平不高，也制约了好的政策落到实处并发挥作用。</p><p><strong>四、相关建议</strong></p><p> （一）下一步改革的基本思路。</p><p> 推动公立医院改革要坚持改革联动，找准改革突破口，聚焦改革任务，细化改革举措，尽快出台易于操作的指导意见，强化以下几个方面的措施：</p><p> 一是联动推进改革。坚持“三医”联动，各地围绕推动“三医”联动建立强有力的领导体制和工作机制，纳入全面深化改革范畴；坚持上下联动，在推进城市公立医院改革中，把基层改革摆到更加突出的位置，统筹设计谋划；坚持区域联动，严格落实属地化管理政策，协同推进市辖区内所有公立医院的改革，同时加强公立医院与专业公共卫生机构之间的联动协作；坚持内外联动，将公立医院改革与编制管理、价格体制、税收制度、人事制度、分配制度以及政府职能转变等改革协同推进，形成整体合力，产生共振效果。</p><p> 二是找准改革突破口。就是要破除以药补医，一方面降低药品费用，在取消药品加成政策和改革药品招标采购机制两个方面同时做文章，而改革药品招标采购机制更为关键，建议允许试点城市以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购；另一方面加强监管，规范医生处方行为，整肃以药腐医。通过破除以药补医，把各种矛盾给暴露出来，进而推动医疗机构、医务人员、生产企业、流通企业等方面的综合改革。同时，大幅度挤出药品虚高价格水分，为医疗服务价格调整腾出空间。</p><p> 三是明确改革成效的基本标志。建议把公立医院改革任务分为两类：一类是重要任务，即是改革的必答题。从人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、医院发展可持续考虑，主要包括破除以药补医、推进药品（和耗材）招标采购机制改革、改革管理体制、推进价格调整、推动分配制度改革、深化医保支付方式改革。一类是支撑性改革，包括推进医疗卫生资源布局结构调整、探索建立医疗联合体、改革人事制度、建立分级诊疗制度、推进注册医师多点执业、鼓励社会力量办医等，进一步加强改革的针对性。</p><p> 四是细化改革措施。围绕取消药品加成、改革药品招标采购机制、规范医疗服务行为、严格控制医院收入的药占比、深化医保支付方式改革、理顺医疗服务价格、控制医药费用上涨、改革公立医院管理体制、建立符合行业特点的薪酬制度等设定约束性、量化性的指标并明确推进的时间节点，使改革政策可监管，可考核。同时围绕城市公立医院改革，中央层面制定出台城市公立医院改革试点的指导文件，制定城市公立医院改革考核评价指标体系、建立现代医院管理制度、理顺医疗服务价格、建立符合行业特点的薪酬制度、改革医保支付方式、建立公立医院绩效评价制度等配套文件，形成公立医院改革的整体政策框架体系。</p><p> （二）工作建议。</p><p> 一是坚定信心，深入推进城市公立医院改革试点工作。中央层面要及时总结地方经验，完善顶层设计，出台《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，明确改革的时间表、路线图，加强分类指导。各试点城市要进一步统一思想，明确责任，攻坚克难，坚定不移深化改革。力争2015－2016年进一步扩大城市公立医院改革试点范围，在总结试点经验的基础上，形成全面深化公立医院改革的政策文件。2017年全面推开。</p><p> 二是切实加强领导和落实责任。各地、各部门要建立推进改革的领导体制和工作机制。国家卫生计生委、财政部要会同相关部门建立督促检查和考核问责机制。</p><p> 三是给予试点城市更大的自主权。当前最为迫切的是要把价格调整、收入分配等方面的权力下放给试点城市或落实试点城市自主权，允许试点城市以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购，鼓励突破政策障碍，为改革的深化创造更多经验。</p><p> 四是组织召开试点城市政府领导、相关部门、医院院长等相关人员培训动员会，统一思想，凝聚共识，明确任务，坚定信心，合力推动公立医院改革。</p><p> 五是加强医改宣传工作。建议制定专门的健康宣传规划或方案，以普及健康知识、凝聚改革共识、营造良好氛围为重点，有计划、有步骤地推动医改宣传工作。</p>
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